Aanvraag offerte Ongevallen Verzekering
Persoonsgegevens nodig voor Ongevallen Verzekering
	Persoonsgegevens
	Naam
	E-mail
	Telefoonnummer
	Straat en huisnummer
	Postcode + Woonplaats
	Geboortedatum	- -  (dd-mm-jjjj)
	Geslacht	M V
	Gegevens Ongevallen Verzekering
	Gezinssituatie	Alleenstaande Alleenstaande met kinderen Gezin met kinderen Gezin zonder kinderen
	Beroep
	Een korte beschrijving van de werkzaamheden bij uw beroep en eventuele nevenberoepen
	Met welke machines werkt u?	Nee
	Bezorgt u goederen, en zo ja, met welk vervoermiddel?	Nee
	Werkt u met lasapparaten?	Nee Ja
	Werkt u op of nabij plaatsen waar bijtende, licht ontvlambare of ontplofbare stoffen aanwezig zijn?	Nee Ja
	Werkt u op schepen, daken, steigers, schoorstenen, ladders of in situaties, waar van een verhoogd ongevallen risico sprake is?	Nee Ja
	Beoefent u hobby's die u in gevaarlijke omstandigheden kunnen doen belanden?	Nee
	Is u ooit een verzekering geweigerd door een verzekeringsmaatschappij? Zo ja, waarom?	Nee
	Bent u in de afgelopen 8 jaar strafrechtelijk vervolgd? Zo ja, waarom?	Nee
	Ik heb de volgende vraag of opmerking:
	= verplicht veld
	U ontvangt snel een reactie op uw offerte aanvraag van de Ongevallen verzekering.